干燥綜合征中醫(yī)病因病機的探討

干燥綜合征(sjogren' syndrome , SS)是一種以口干、眼干為主要臨床癥狀，伴有多種自身抗體的產(chǎn)生和高丙種球蛋白血癥，以侵犯外分泌腺體尤以唾液腺與淚腺為主要病理改變的慢性自身免疫性疾病。本病屬中醫(yī)學(xué)“燥證”范疇，全國中醫(yī)痹病專業(yè)委員會認(rèn)為應(yīng)歸屬“燥痹”。筆者結(jié)合SS臨床特征，并基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對干燥綜合征病因病機的認(rèn)識，探討SS的中醫(yī)病因病機。

        1  SS發(fā)病概況和致病因素

流行病學(xué)調(diào)查顯示：國內(nèi)人群發(fā)病率為0.29%~0.77%，是自身免疫性疾病中的多發(fā)病和常見病，男女比例為1:917，多見于40歲以上的婦女，其中老年人的發(fā)病率占20%~48%。

        1.1 腎虛精虧為SS發(fā)病的前提

從臨床表現(xiàn)來看，大部分SS患者在出現(xiàn)明顯的口、眼干燥前，常常可以見到神疲乏力、腰膝酸軟、頭暈健忘等先驅(qū)癥狀，女性患者更有性欲淡漠、月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)稀少甚至絕經(jīng)等表現(xiàn);另從發(fā)病年齡上看，SS患者多見于40歲以上的婦女，《內(nèi)經(jīng)》中說“年四十，而陰氣自半也”，女性天癸漸竭以致沖任空虛，正氣抗邪力量顯著低下，此時如遇燥邪乘虛侵人，或濕邪熱毒、風(fēng)寒濕氣入里化燥傷陰，或臟腑失調(diào)、陰虛陽盛，則陰傷津虧、燥熱變生，發(fā)為燥病。這些癥候特點反映了腎虛精虧是SS的發(fā)病的前提。

        1.2肝經(jīng)失調(diào)促進了SS的發(fā)病

  SS的發(fā)病有明顯的年齡和性別差異，女性絕經(jīng)期后發(fā)病率最高，男性SS少見，這些現(xiàn)象是什么原因呢？這都提示性激素(有類似于中醫(yī)學(xué)的腎陰腎陽的部分功能)在SS發(fā)病中可能發(fā)揮重要的作用。首先男女體質(zhì)各有不同的特點，男為陽，女為陰?！镀諠健分姓f：“男以陽為主，則陽勝于陰;婦以陰為主，則陰勝于陽?！闭f明病邪屬性與體質(zhì)屬性之間存在著一種同氣相求的關(guān)系。女子以肝為先天，女子的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳無不與肝經(jīng)調(diào)暢密切相關(guān)，肝與沖任兩脈有密切的內(nèi)在聯(lián)系，肝之疏泄可直接影響經(jīng)血之運行；臨床除干燥見癥外，SS患者平素還多見月經(jīng)失調(diào)、不孕、流產(chǎn)、乳癖、帶下等情況，這提示了肝經(jīng)失調(diào)為SS發(fā)病的一個重要原因。

       2  SS主要病理機制和臨床主要癥狀

 SS是一類以津液減少、甚則枯涸為主要病理機制，雖然以口眼干燥癥狀為主要表現(xiàn)，但其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，是一個涉及多臟腑、多系統(tǒng)的疾病。

       2.1燥邪致病

《素問·陰陽應(yīng)象大論》首次提出了“燥勝則干”的論點，認(rèn)為其病機是燥邪耗傷人體津液導(dǎo)致出現(xiàn)的各種“干”的癥候。金·劉完素從象立論，推重“干”字，補出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，是對燥證病機的補充。清·石壽棠在《醫(yī)原》中突出燥證理論，認(rèn)為“寒搏則燥生，熱爍則燥成，……然究其本源，皆緣血液不足所致?！保鞔_的指出了各種原因?qū)е碌娜梭w津液不足是“燥”證的病因。近代宋鷺冰又將“燥”證病因分為內(nèi)、外燥所致，指出外燥即“秋月燥氣”致燥傷肺衛(wèi)演變?yōu)樵飩蜓?，?nèi)燥則“生于熱者、生于寒者，但總不外津液精血枯竭而為病”，可分為“陰虛血燥、津枯腸燥和五臟內(nèi)燥”。

 總之，“燥邪致病”無論何種致病因素，不外外感、內(nèi)傷兩個方面。外感者，系由天時風(fēng)熱過盛，或因深秋偏亢之邪，故開始必傷人上焦之氣，肺金先應(yīng)，時令燥熱之邪為患，性質(zhì)屬實;內(nèi)傷者多為素體陰虛，若外受燥(熱)之邪侵襲，內(nèi)外燥合邪上攻，攻于目則目干澀、赤腫、迎風(fēng)流淚，攻于鼻則鼻干燥、鼻癢，攻于口則口咽干燥、頻欲飲而不能止干和咽癢不適，犯于肺則肺失清肅，發(fā)為咳嗽、氣急，如合邪致病，內(nèi)外邪氣膠著，日久致毒邪蘊結(jié)而發(fā)為舌下、頜下結(jié)腫等癥。

       2.2氣虛、陰虧和血瘀致病

李東垣曰：“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣?！笨梢娍谘鄹稍镏Y病本在于氣虛所致?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。故津液與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。SS是一慢性頑固性疾病，以氣虛、津枯液涸為本，久病不愈，則病邪深人臟腑、經(jīng)絡(luò)，暗耗陰津，產(chǎn)生瘀血?！堆C論》在論述瘀血致燥的機理中云：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”，說明瘀血內(nèi)停、氣機受阻、水津不布是瘀血致燥的病機所在?！吨敝阜健吩疲骸皻鉃檠獛浺?，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣有一息之不行，則血有一息之不行”。瘀血一經(jīng)形成，又阻礙氣機，致津液不能敷布，則燥證愈甚。燥瘀搏結(jié)，燥勝成毒，終至燥、瘀、毒互結(jié)為患，相互膠著，外而阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫痛甚或變形、僵硬，上則口眼諸竅及皮毛失養(yǎng)，見口眼干燥，口鼻被揭，皮毛焦枯，內(nèi)則蘊伏于五臟六腑，暗傷陰津，血液衰少而致血行澀滯，陰虛燥熱，虛實夾雜，纏綿難愈。另外，痹邪阻絡(luò)，陰虛津枯，筋脈失于濡養(yǎng)，痹邪乘虛人侵，阻滯經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)，也可致使骨節(jié)、肌肉酸痛，活動不利。

“氣虛、陰虧和血疲致病”，即因患者先天稟賦不足，繼而導(dǎo)致臟腑氣虛，氣虛則津液生成不足、陰津虧少，氣虛則血行不暢，發(fā)為血瘀，血瘀又影響氣和陰津的生成和輸布，循環(huán)往復(fù)則氣虛、陰虧和血瘀更甚，故在外氣虛表現(xiàn)為低熱、乏力、多尿等，陰虧則表現(xiàn)為口干、眼干等，血瘀則表現(xiàn)為紫癜和雷諾現(xiàn)象等?？傊?，SS總屬氣虛、陰虧和血瘀為本，燥熱為標(biāo)。

       3現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SS發(fā)病機制的認(rèn)識

從19世紀(jì)末干燥綜合征最早被描述以來，SS的研究歷史已超過百年，但其發(fā)病機制至今尚未明了。進人90年代后，隨著免疫學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，SS的研究敢得了一定的進展。目前認(rèn)為SS是在遺傳易感性基礎(chǔ)上，病毒感染和性激素異常等多種因素共同作用下，致使機體的B淋巴細(xì)胞異常增殖和活化，產(chǎn)生大量免疫球蛋白、多種自身抗體和免疫復(fù)合物，致使唾液腺和淚腺等組織發(fā)生炎癥和破壞性病變的慢性自身免疫性疾病。

目前大多認(rèn)為遺傳(HLA-B8、DR3和DRw52基因、STAT4基因多態(tài)性、TNFSF4、TNPO3和IRF5基因等)與SS的易患性有關(guān)。腎為先天之本，五臟六腑之精皆賴腎精之濡養(yǎng)。陰虛、陽虛體質(zhì)在一定程度上存在先天免疫的不足。決定腎精的遺傳因素是天然免疫因素中作用最明顯的因素，它決定個體及個體來自遺傳的免疫差異，遺傳對于抗體的種類、型別及血清中的含量起決定性的作用。這與先天稟賦相關(guān)，而邪氣傷人，因人而化，即“陰虛之人易化燥生熱”。

SS患者的的B淋巴細(xì)胞異常增殖和活化產(chǎn)生大量免疫球蛋白、多種自身抗體和免疫復(fù)合物的血清學(xué)特點，與中醫(yī)學(xué)燥毒致病具有漸積性、干澀性、從化性、兼夾性、廣泛性、頑固性的特征相一致。SS臨床表現(xiàn)大多起病隱匿、進展緩慢，早期局部口眼于燥癥狀為主，臟腑癥狀表現(xiàn)輕；病至后期，可伴出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性腎病等多臟器受累;這與中醫(yī)學(xué)燥毒致病多為漸積而成的特點相一致。燥痹患者在疾病之初表現(xiàn)為燥毒之邪滯于絡(luò)脈孔竅出現(xiàn)舌紅少津、少涎、眼干等，在疾病后期表現(xiàn)為燥毒深入，導(dǎo)致五臟陰傷、五液耗損，致使肺不能宣降、脾不能運化、腎不能蒸騰和肝不能條達，從而出現(xiàn)內(nèi)在臟腑的各種損害。

綜上所述，干燥綜合征的病因病機雖千變多端，錯綜復(fù)雜，總屬氣虛、陰虧和血瘀為本，燥熱為標(biāo)。氣虛失運、陰虛內(nèi)熱和血瘀津虧是本病的致病因素，虛、毒、瘀相互交結(jié)是本病的病理關(guān)鍵。