乳腺癌康復(fù)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展h

    在中國，癌癥的健康負(fù)擔(dān)逐年增長，每年超過160萬人診斷為癌癥，120萬因癌癥而死亡。與其他大多數(shù)國家一樣，乳腺癌也成為了中國女性最常見的惡性腫瘤；每年中國乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12.2%和9.6%。它對女性生命健康產(chǎn)生重要的影響。目前臨床上手術(shù)仍然是該病最主要的治療手段，而乳腺癌術(shù)后康復(fù)治療對乳腺癌患者日后的生活起到關(guān)鍵性作用。它主要分以下幾個方面：

    一、上肢淋巴水腫

 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率為1/5，且手術(shù)時(shí)及治療后2年是發(fā)生上肢淋巴水腫的高峰期。

     1、 原因

    （1）患者自身因素：如年齡、肥胖、患側(cè)為優(yōu)勢側(cè)、是否存在并發(fā)癥、就診時(shí)臨床分期差、淋巴系統(tǒng)功能差以及解剖變異等，這些因素往往難以進(jìn)行干預(yù)。

    （2）治療相關(guān)因素：①手術(shù)方式不同，上肢淋巴水腫的發(fā)生率不同。一般來說，手術(shù)創(chuàng)傷越大，上肢淋巴水腫的發(fā)生率越高。行腋窩淋巴結(jié)清掃患者的上肢淋巴水腫發(fā)生率較前哨淋巴結(jié)活檢患者的發(fā)生率明顯增加。②術(shù)后放療，尤其是鎖骨上放療后淋巴水腫的發(fā)生率明顯增加。③術(shù)后并發(fā)感染。

      2、預(yù)防和治療

    （1） 物理療法：包括術(shù)后早期分階段上肢功能鍛煉、專業(yè)化按摩、彈力繃帶壓迫、氣壓助動治療、微波治療、低能量激光療法等。

    （2） 藥物療法：目前國內(nèi)外尚無治療上肢淋巴水腫的有效藥物報(bào)道。在國內(nèi)，一些研究者應(yīng)用中成藥、香豆素類藥物等均有報(bào)道，但臨床療效差異較大。干擾素是一種新的可能有效的治療藥物，目前臨床研究較少。

    （3） 手術(shù)治療： ①病變組織切除，適用于皮下組織大量纖維化的頑固性肢體象皮腫患者；②負(fù)壓抽吸法即吸脂法，適用于尚未進(jìn)入不可逆病理階段的非凹陷性脂質(zhì)腫脹期患者；③帶蒂皮瓣引流術(shù)；④淋巴靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)，是目前臨床開展較多的手術(shù)方式；⑤淋巴管移植術(shù)；⑥靜脈代替淋巴管移植術(shù)；⑦自體淋巴結(jié)組織移植術(shù)等。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療方法較多，針對不同病情應(yīng)進(jìn)行個體化治療。對于0、Ⅰ、Ⅱ級輕中度的淋巴水腫患者，國內(nèi)外學(xué)者均傾向于首選保守治療，手術(shù)治療主要應(yīng)用于Ⅱ級重度或Ⅲ級淋巴水腫的患者，因肢體纖維化嚴(yán)重，單純保守治療已經(jīng)無法起效。而不同醫(yī)院淋巴外科水平參差不齊，需要專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)。

    二、上肢功能障礙

        1、原因：乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的發(fā)生率較高，分析其原因主要有：①手術(shù)方式的影響；②是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，如皮下積液、皮瓣壞死、神經(jīng)損傷等；③不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘?/span>④輔助放療等。

        2、 治療方法：主要以保守治療為主。

       (1) 上肢功能鍛煉目前國內(nèi)外針對上肢功能障礙均以功能鍛煉為主。建議術(shù)后24 h 內(nèi)保持肩關(guān)節(jié)制動；術(shù)后第1 天至腋下負(fù)壓引流期間(一般為7 d 左右)，以指、腕、肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動為主，避免大幅度的肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動；術(shù)后第8 天至術(shù)后2 周，以肩關(guān)節(jié)的活動為主。而術(shù)后3 個月內(nèi)為功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)刻。此外，圍手術(shù)期的各種訓(xùn)練操、太極拳等對上肢及體能的康復(fù)也十分有益。

       (2)、物理療法激光治療、微波治療、電刺激、治療性超聲等也均有報(bào)道。它對乳腺癌術(shù)后上肢功能鍛煉的作用是肯定的。

    三、 心理康復(fù)

乳腺癌患者確診后常出現(xiàn)心理癥狀，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮及認(rèn)知障礙等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，33%的患者在診斷乳腺癌后出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，1 年后此情緒降為15%，而復(fù)發(fā)后升為45%。因此，乳腺癌患者接受心理治療很有必要，旨在減少沮喪和認(rèn)知行為的改變，如深呼吸、藥物和放松技術(shù)以及漸進(jìn)式肌肉放松。研究還發(fā)現(xiàn)接受認(rèn)知行為治療患者的焦慮情緒明顯緩解。

    五、生育康復(fù)

乳腺癌術(shù)后妊娠是一個十分復(fù)雜的問題，因?yàn)槿橄侔┗颊呓邮苤委熀蟪３霈F(xiàn)卵巢功能損害，而激素受體陽性的患者更是如此。研究發(fā)現(xiàn)，小于40 歲的乳腺癌患者在診療后生育率不足10%，究其原因主要包括：①乳腺癌后妊娠對生存影響的不確定性；②輔助化療對患者卵巢功能、胎兒發(fā)育等的影響；③輔助內(nèi)分泌治療對卵巢功能的影響等；④對患者此方面的要求重視不夠，缺乏已婚育齡婦女乳腺癌術(shù)后保留生育能力規(guī)范化指南。一般認(rèn)為，妊娠時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)避開乳腺癌復(fù)發(fā)的高峰期。臨床Ⅰ期患者妊娠最早應(yīng)在治療完成2 年后，而Ⅲ期患者可在治療結(jié)束5 年后妊娠，Ⅳ期患者由于病情嚴(yán)重、預(yù)后差，最好避免妊娠。其次，治療醫(yī)師在充分了解患者意愿后，在選擇對患者卵巢功能影響大的化療與內(nèi)分泌治療藥物之前，有條件的可以建議患者采取生育保留策略，如胚胎低溫保存、卵母細(xì)胞低溫保存、卵巢組織低溫保存等。

   六、 營養(yǎng)康復(fù) 

    對于已確診乳腺癌的患者，手術(shù)前后及化療前后患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、總淋巴細(xì)胞及體質(zhì)量指數(shù)均有顯著性差異，即手術(shù)、化療均會造成乳腺癌患者的營養(yǎng)狀況下降。這主要與治療后患者出現(xiàn)厭食、胃腸道反應(yīng)以及治療本身有關(guān)。而營養(yǎng)狀況下降一方面使患者手術(shù)及化療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，另一方面使傷口愈合時(shí)間延長，影響后續(xù)治療。因此手術(shù)后、化療后給予患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以改善患者預(yù)后。

   七、 隨訪

    中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013 版)建議：①早期乳腺癌患者在術(shù)后應(yīng)定期隨訪；②隨訪時(shí)間，術(shù)后(或結(jié)束輔助化療后)第1~2 年每3 個月1 次，第3~4 年每4~6 個月1 次，第5 年開始每年1~2 次；③隨訪內(nèi)容，觸診體檢、肝臟超聲、血生化和血常規(guī)；④其他特殊檢查，乳房X線每年1 次，三苯氧胺治療中婦科檢查每年1~2 次，骨密度(芳香化酶抑制劑治療中)；⑤骨掃描、CT或MRI等可用于有癥狀的患者，但不推薦無癥狀者常規(guī)應(yīng)用。雖然指南中明確了乳腺癌隨訪時(shí)間及項(xiàng)目，但在隨訪方式、是否選擇部分隨訪檢查項(xiàng)目等方面未做詳細(xì)介紹，需要臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷。目前一些研究正針對使用CEA、CA153甚至是Her-2 檢查進(jìn)行隨訪。提高隨訪率也是我們需要考慮的問題。乳腺癌患者電話隨訪有效率達(dá)82.8%，遠(yuǎn)較信件隨訪率高；電話隨訪能減輕患者體力和精神的壓力，容易被患者接受，適合于中低復(fù)發(fā)率的患者以及距離遙遠(yuǎn)和行動不便的患者。

   八、 社會-家庭支持

    術(shù)后給予患者及其親屬適當(dāng)心理護(hù)理；隨訪中除關(guān)心患者是否有疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展等，同時(shí)給予心理支持，通過家庭護(hù)理來促進(jìn)患者社會功能的支持，形成一個以醫(yī)院-家庭為核心、以社會支持為導(dǎo)向的全面支持體系。系統(tǒng)的家庭干預(yù)可以明顯改善家庭成員的溝通模式，增加患者從家庭中獲得支持的能力，有利于乳腺癌的康復(fù)。這方面我國需要不斷努力。

    綜上所述，隨著乳腺癌患者生存期的延長、年輕患者人數(shù)的增加，我們將面臨越來越多的康復(fù)問題。堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉同時(shí)進(jìn)行多維康復(fù)在經(jīng)濟(jì)及效率方面有顯著優(yōu)勢。針對我國目前康復(fù)現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)人員首先要重視乳腺癌患者包括患者配偶存在的康復(fù)問題；其次針對不同患者存在的問題進(jìn)行個體化的多學(xué)科合作，進(jìn)行多維度的綜合康復(fù)，尤其是在易被醫(yī)護(hù)、患者及其家屬所忽視的性康復(fù)、心理康復(fù)等方面。醫(yī)護(hù)人員在治療方案制定之初就應(yīng)考慮到患者的康復(fù)需求，并在治療的不同階段融入康復(fù)理念，真正實(shí)現(xiàn)乳腺癌的全程康復(fù)管理，全面提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。