消化道腫瘤是一種常見(jiàn)病,也造成人類死亡的主要死因之一,全球每年死于消化道腫瘤的病人高達(dá)數(shù)百萬(wàn).消化道腫瘤的有效治療在于早發(fā)現(xiàn)、早治療.近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,已從單純的檢查診斷進(jìn)入到治療消化道腫瘤的時(shí)期. 應(yīng)用較多的早期胃癌內(nèi)鏡治療方法有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissecfion, ESD) ,其他還有內(nèi)鏡下激光治療、微波治療、光動(dòng)力學(xué)治療和氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)等多種方法，是微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù),明顯優(yōu)于創(chuàng)傷大的傳統(tǒng)外科手術(shù),并且可將切除的完整的大塊病灶提供病理組織學(xué)研究.隨著內(nèi)鏡設(shè)備和操作技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡已經(jīng)成為治療早期胃癌的重要方法，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤病變并通過(guò)內(nèi)鏡切除已經(jīng)成為胃腸腫瘤治療的理想目標(biāo)。

     EMR治療早期胃癌最早在日本用于臨床，目前巳廣泛在日本應(yīng)用，在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)引入日本之前，胃切除術(shù)是早期胃癌唯一的治療方法。日本學(xué)者Tanabe對(duì)1832例患者采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，10年內(nèi)未發(fā)生與內(nèi)鏡下黏膜切除并發(fā)癥相關(guān)的死亡，該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于只需使用普通胃鏡，不需要特殊設(shè)備，缺點(diǎn)在于該技術(shù)不能整塊切除較大塊的病變，取出的碎塊狀標(biāo)本難以進(jìn)行詳細(xì)的病理分析，腫瘤分期不明確，存在較高的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

  ESD是指在內(nèi)鏡下運(yùn)用改良的針刀直接從黏膜下層對(duì)黏膜進(jìn)行剝離。ESD最初起源于日本，是目前最常用的大面積病變切除方法，在其他國(guó)家也被使用。ESD用一根普通單通道內(nèi)鏡對(duì)病變進(jìn)行整塊切除，不但實(shí)現(xiàn)了大面積病變的整塊切除，并且提供了準(zhǔn)確的病理分期以預(yù)防復(fù)發(fā)。隨著內(nèi)鏡治療方法的不斷改進(jìn), 早期胃癌的內(nèi)鏡治療適應(yīng)證也在不斷變化。

  內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection, EMR）及內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, ESD）具有損傷小、術(shù)后疼痛輕微、康復(fù)和出院快等特點(diǎn)，已成為早期胃癌的微創(chuàng)手術(shù)的方式之一。胃癌內(nèi)鏡治療的根治切除前提條件包括：1）無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2）水平方向（黏膜內(nèi)浸潤(rùn)范圍）和垂直方向（浸潤(rùn)深度）有足夠的安全切緣；3）術(shù)后切除標(biāo)本可進(jìn)行詳細(xì)的病理組織學(xué)檢查。

         1、胃黏膜內(nèi)癌的內(nèi)鏡治療適應(yīng)證

         早期胃癌浸潤(rùn)生長(zhǎng)包括水平方向（表層浸潤(rùn)）和垂直方向（深部浸潤(rùn)和向胃腔的突起），表層浸潤(rùn)表現(xiàn)為病灶大小，而垂直方向浸潤(rùn)表現(xiàn)為胃壁浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，這些情況決定可否行內(nèi)鏡手術(shù)治療早期胃癌。胃癌內(nèi)鏡治療的根治切除的前提條件是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，水平方向（黏膜內(nèi)浸潤(rùn)范圍）和垂直方向（浸潤(rùn)深度）有足夠的安全切緣，術(shù)后切除標(biāo)本可進(jìn)行詳細(xì)的病理組織學(xué)檢查。其內(nèi)鏡治療具體適應(yīng)證為：所有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的無(wú)潰瘍糜爛的分化型黏膜內(nèi)癌，直徑3 cm以下的有潰瘍糜爛的分化型及2 cm以下的無(wú)潰瘍糜爛的未分化型黏膜內(nèi)癌；直徑3 cm以下無(wú)潰瘍糜爛的分化型黏膜下層癌，直徑2 cm以下無(wú)潰瘍糜爛的未分化型黏膜下層癌。

         2、胃癌內(nèi)鏡病理組織學(xué)完全切除的判定標(biāo)準(zhǔn)

        近年來(lái)日本胃癌研究會(huì)胃癌內(nèi)鏡治療委員會(huì)建議標(biāo)準(zhǔn)：1）完全切除：組織學(xué)斷端陰性，補(bǔ)充的內(nèi)鏡檢查及活組織檢查無(wú)癌組織殘留；2）相對(duì)非完全切除：組織學(xué)斷端不明或陽(yáng)性，在未進(jìn)行進(jìn)一步治療時(shí)補(bǔ)充的內(nèi)鏡檢查及活組織檢查無(wú)癌組織殘留；3）絕對(duì)非完全切除：補(bǔ)充的內(nèi)鏡檢查及活組織檢查有癌組織殘留。文獻(xiàn)報(bào)道影響癌細(xì)胞殘留的因素包括癌灶大小與部位；癌組織類型；癌浸潤(rùn)界限的診斷明確程度。

         3、內(nèi)鏡療法的優(yōu)缺點(diǎn)

         優(yōu)點(diǎn)：1）創(chuàng)傷小，術(shù)后臟器功能恢復(fù)迅速，疼痛輕微且可早期離床；2）在閉合條件手術(shù)，避免開(kāi)放性手術(shù)外源性因素的影響；3）治療同時(shí)可錄像，為術(shù)后再治療和學(xué)術(shù)交流提供直觀的圖像資料。缺點(diǎn)：術(shù)后病理組織學(xué)檢查如果證實(shí)斷端癌殘留或癌浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下層以下病例，則需要再補(bǔ)充腹腔鏡下手術(shù)或外科根治術(shù)。

         4、胃黏膜內(nèi)癌的內(nèi)鏡治療方法

         1）內(nèi)鏡黏膜切除術(shù) 即通過(guò)吸引或用鉗子將病變處牽起呈息肉狀，然后借助套圈將病變切除的方法。EMR治療方法有剝脫活檢法、內(nèi)鏡雙套圈息肉摘除法、高滲溶液腎上腺局部注射法、透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡下吸引黏膜切除法。   

         2）內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)　是利用多種內(nèi)鏡用刀切開(kāi)病變周圍黏膜，沿著黏膜下層進(jìn)行剝離的切除病變的一種治療方法，適于胃任何部位的無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性癌灶，操作簡(jiǎn)便。包括IT刀、hook刀、Flex刀、三角形刀、針狀刀等。ESD具有如下優(yōu)點(diǎn)：1）ESD可整塊切除范圍更廣（>2 cm）的病變，并可進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，評(píng)價(jià)切緣有無(wú)癌細(xì)胞殘留，在日本等已經(jīng)應(yīng)用于早期食管、胃及大腸癌的治療；2）部分潰瘍性病變也可切除。其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，有合并出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。Soetikno等認(rèn)為EMR的適應(yīng)證為幾乎沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的病例且病灶能完全切除，包括：(1)病灶直徑< 2cm，內(nèi)鏡診斷為黏膜內(nèi)癌；(2)高分化癌；(3)凹陷型病變表面未形成潰瘍者。ESD適應(yīng)證包括:(1)任何大小的分化型黏膜內(nèi)癌且無(wú)潰瘍形成者；(2)分化型黏膜內(nèi)癌如伴潰瘍形成，則病變直徑應(yīng)< 3cm；(3)未分化型黏膜內(nèi)癌，如果無(wú)潰瘍形成，則病變直徑< 2cm；(4) 直徑<3cm無(wú)潰瘍形成及無(wú)血管(淋巴管)浸潤(rùn)的分化型黏膜下微小癌。

  如果選擇做內(nèi)鏡下的切除，病人和家屬要注意哪些？

     首先要選擇內(nèi)鏡技術(shù)比較強(qiáng)的綜合性醫(yī)院。因?yàn)镋MR/ESD對(duì)操作醫(yī)生的內(nèi)鏡技術(shù)要求很高；同時(shí)，這樣的治療不僅需要內(nèi)鏡醫(yī)生，還需要的是包括護(hù)士、麻醉醫(yī)生等在內(nèi)的一個(gè)團(tuán)隊(duì)的治療。

     治療前要和醫(yī)生有充分的溝通

     需要住院，一般住院時(shí)間在5-7天，除了胃鏡，手術(shù)前還需要檢查超聲內(nèi)鏡、心電圖、胸片、驗(yàn)血，對(duì)年齡大的病人，可能還需要查超聲心動(dòng)圖和肺功能。有高血壓的病人，不能使用含“利血平”成分的降壓藥，阿司匹林要停用7天以上。

     手術(shù)前的病理是活檢的結(jié)果，不能完全反映病變的情況，手術(shù)切下來(lái)的是大塊的完整的標(biāo)本，因此手術(shù)后的病理結(jié)果，才是真正反映實(shí)際病情的結(jié)果，和手術(shù)前可能會(huì)有不同。

     治療后要按照醫(yī)生的要求吃藥，定期復(fù)查胃鏡，一般是在手術(shù)后1-3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)各復(fù)查一次，以后每年一次