顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療進(jìn)展

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療始于二十世紀(jì)七十年代初。早期，介入治療僅適用于動(dòng)脈瘤形態(tài)和部位不適合手術(shù)夾閉或臨床狀態(tài)較差的患者。隨著導(dǎo)管技術(shù)和栓塞材料的不斷改進(jìn)，介入技術(shù)逐漸成熟，目前已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法。近期一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)——國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）對(duì)血管內(nèi)彈簧圈栓塞和神經(jīng)外科夾閉兩種方法進(jìn)行了比較，結(jié)果表明前者能夠提高患者術(shù)后1年獨(dú)立生活的機(jī)會(huì)。介入治療安全性、有效性的提高無(wú)疑有賴于新技術(shù)和新材料的發(fā)展。

      1  彈簧圈固位技術(shù)（Coil-retention Technique，CRT）

所謂CRT，是指利用三維彈簧圈的“成籃性”或球囊、支架、雙微導(dǎo)管等輔助措施，重建動(dòng)脈瘤瘤頸，使彈簧圈穩(wěn)妥地停留于瘤腔內(nèi)，目的是在保留載瘤動(dòng)脈的前提下將動(dòng)脈瘤隔絕于血循環(huán)之外。這些技術(shù)適用于顱內(nèi)寬頸或梭形動(dòng)脈瘤。

       1．1  成籃技術(shù)：是指將三維彈簧圈作為“首發(fā)”彈簧圈的技術(shù)。三維彈簧圈的二級(jí)螺旋為一系列形如Ω的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，被釋放入動(dòng)脈瘤腔后能自動(dòng)貼附瘤壁盤旋并形成三維“筐籃”，為繼續(xù)填塞傳統(tǒng)彈簧圈提供穩(wěn)定的框架，有利于更致密地填塞瘤腔和防止彈簧圈逸入載瘤動(dòng)脈。

       1．2  球囊再塑形技術(shù)：是指在球囊保護(hù)下將彈簧圈填入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的技術(shù)。將微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)并將不可脫球囊置于動(dòng)脈瘤開(kāi)口處；在載瘤動(dòng)脈內(nèi)充盈球囊封閉瘤頸，同時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管向瘤腔內(nèi)送入可脫彈簧圈；排空球囊，若彈簧圈穩(wěn)定即予解脫，若不穩(wěn)定則予調(diào)整或調(diào)換；重復(fù)上述過(guò)程，直至動(dòng)脈瘤填塞滿意為止。再塑形技術(shù)能有效防止彈簧圈經(jīng)瘤頸逸入載瘤動(dòng)脈，且反復(fù)充盈球囊能使彈簧圈緊密擠壓，提高動(dòng)脈瘤的完全栓塞率。但此技術(shù)需要在一根載瘤動(dòng)脈內(nèi)同時(shí)操作兩根微導(dǎo)管（球囊導(dǎo)管和用于輸送彈簧圈的微導(dǎo)管），因而技術(shù)難度增加，缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加，術(shù)中持續(xù)灌洗導(dǎo)管和系統(tǒng)肝素化是必要的。其它風(fēng)險(xiǎn)包括：（1）充盈球囊造成動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈破裂；（2）載瘤動(dòng)脈的暫時(shí)性閉塞引發(fā)缺血性腦卒中；（3）球囊反復(fù)充盈導(dǎo)致血管痙攣，或損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致遲發(fā)性狹窄；（4）過(guò)度填塞使動(dòng)脈瘤破裂；（5）形成夾層動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤；（6）彈簧圈解脫后移位并累及載瘤動(dòng)脈。熟練、謹(jǐn)慎的操作是規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

       1．3  支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)：是指在支架保護(hù)下將彈簧圈填入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的技術(shù)，分順序式、平行式和分期式三種。順序式即先騎跨動(dòng)脈瘤開(kāi)口放置支架，再使微導(dǎo)管穿過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，但支架的預(yù)置有時(shí)會(huì)阻礙微導(dǎo)管到位，且微導(dǎo)管的穿插有可能造成支架移位。平行式即先將微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，再騎跨動(dòng)脈瘤開(kāi)口放置支架，繼而送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，但微導(dǎo)管的撤出仍可能造成支架移位。分期式即支架放置1個(gè)月后再行彈簧圈栓塞，此時(shí)支架因內(nèi)膜化而相對(duì)固定，但支架放置后抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用有可能導(dǎo)致待栓塞動(dòng)脈瘤破裂。其它風(fēng)險(xiǎn)包括：（1）支架誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖，導(dǎo)致血管狹窄，附加放射性或藥物涂層的改良支架可能有助于降低該風(fēng)險(xiǎn)；（2）支架具有潛在的致血栓性，術(shù)中正確抗凝、術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療有助于預(yù)防缺血性腦卒中，但另一方面又會(huì)干擾和延遲動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成；（3）支架通過(guò)迂曲血管時(shí)易引起血管痙攣；（4）支架累及穿通支開(kāi)口，特別是累及基底動(dòng)脈兩側(cè)的穿通支，可能導(dǎo)致缺血或梗塞。

       1．4  雙微導(dǎo)管技術(shù)：動(dòng)脈瘤內(nèi)放置兩個(gè)微導(dǎo)管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強(qiáng)，不易突入載瘤動(dòng)脈。由于在一根載瘤動(dòng)脈內(nèi)同時(shí)操作兩根微導(dǎo)管，故技術(shù)難度增加，缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加，術(shù)中必須注意持續(xù)灌洗導(dǎo)管和系統(tǒng)肝素化。

    2  表面改良的彈簧圈

       2．1  新一代GDC——Matrix彈簧圈（Boston公司）：被覆共聚物涂層聚乙二醇－聚乳酸，其體積占彈簧圈總體積的70%，在90天內(nèi)可在體內(nèi)完全吸收。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，同老一代GDC相比，Matrix彈簧圈致血栓能力更強(qiáng)，能促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，故有望降低動(dòng)脈瘤再通率，同時(shí)栓塞后動(dòng)脈瘤的體積可隨共聚物的吸收而縮小。但臨床效果尚有待調(diào)查和隨訪。

      2．2 

HES（Hydrocoil Embolic System）彈簧圈（Microvention公司）：被覆水凝膠涂層Hydrogel ——一種遇水膨脹的丙烯酸共聚物。HES彈簧圈被置于血液中5分鐘后，羧基的去質(zhì)子化作用使共聚物吸收水分而膨脹；20分鐘后膨脹完全，彈簧圈直徑達(dá)原來(lái)的3倍。這種能在體內(nèi)自發(fā)膨脹的生物彈簧圈有望提高動(dòng)脈瘤的完全栓塞率和降低遠(yuǎn)期再通率。

       2．3  放射性彈簧圈：將³²P離子植入普通彈簧圈表面制成放射性彈簧圈，³²P的原位放射作用能促進(jìn)動(dòng)脈瘤瘤腔纖維化和瘤頸新生內(nèi)皮生長(zhǎng)，從而有望降低動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期再通率。³²P釋放的β射線穿透力極弱，不接觸彈簧圈的組織免受放射影響。

       2．4  纖毛彈簧圈：將滌綸纖毛覆于可脫彈簧圈表面，增強(qiáng)彈簧圈的致血栓性，可用于栓塞巨大動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤的子囊，也可用于閉塞載瘤動(dòng)脈。

       3  帶膜支架

支架被覆共聚物薄膜即帶膜支架，又名人工血管。薄膜成分可以是可降解性共聚物（如聚乙醇酸、聚乳酸等），也可以是不可降解性共聚物（如聚氨酯、硅樹(shù)脂、聚酯等）。帶膜支架能夠在血循環(huán)中屏蔽動(dòng)脈瘤并重建載瘤動(dòng)脈，是治療顱內(nèi)巨大、寬頸或梭形動(dòng)脈瘤的理想選擇，但只能用于無(wú)重要側(cè)支或穿支發(fā)出的動(dòng)脈節(jié)段，如頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段以下水平或椎動(dòng)脈遠(yuǎn)離小腦后下動(dòng)脈開(kāi)口的節(jié)段。另外，與裸支架相比，帶膜支架有更強(qiáng)的誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖和致血栓的作用，也更難于被送入顱內(nèi)靶點(diǎn)。柔軟、易于輸送和具有良好生物相容性的顱內(nèi)專用帶膜支架有待發(fā)展。

       4  非粘附性液體栓塞劑——Onyx

Onyx套裝（MTI公司）包括次乙烯醇異分子聚合物（Ethylene-vinyl Alcohol Copolymer，EVOH）、二甲基亞砜溶劑（Dimethyl Sulfoxide，DMSO）和作為顯影劑的微?；g粉。EVOH是一種非粘附性栓塞材料，不溶于水，溶于DMSO。DMSO遇血液時(shí)迅速?gòu)浬ⅲA(yù)先溶于其中的EVOH則沉淀析出為海綿狀團(tuán)塊，在靶點(diǎn)成為永久性栓塞物。液體栓塞劑與動(dòng)脈瘤腔的高匹配性是固體栓塞劑所無(wú)法比擬的，栓塞體積比理論上可達(dá)100％，尤其適用于巨大或形狀不規(guī)則的動(dòng)脈瘤。由于Oynx的非粘附性，微導(dǎo)管不會(huì)被粘滯于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，允許術(shù)者從容進(jìn)行介入操作。Onyx必須在球囊再塑形技術(shù)配合下應(yīng)用，球囊對(duì)動(dòng)脈瘤頸的有效封堵和Onyx的緩慢、間歇注射是防止Onyx漏入載瘤動(dòng)脈的關(guān)鍵。Onyx的固有缺點(diǎn)在于DMSO的潛在血管毒性，但在實(shí)際應(yīng)用中只要嚴(yán)格掌握注射劑量和速度，即可避免血管毒性的發(fā)生。

       5   多樣化的彈簧圈解脫技術(shù)

 Boston公司的GDC彈簧圈、MTI公司的Sapphire彈簧圈都是電解脫的，微電流同時(shí)能促使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成。Cordis公司的DCS彈簧圈、Microvention公司的彈簧圈則是水解脫，與電解脫相比更為可靠、簡(jiǎn)便、迅速。Micrus公司的MicruSphere彈簧圈為熱解脫，解脫需時(shí)不到5秒。不同的解脫方式使動(dòng)脈瘤的介入治療更為安全。

介入神經(jīng)放射學(xué)的發(fā)展建立于多學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)之上。在過(guò)去的三十年中，微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、微導(dǎo)管技術(shù)以及醫(yī)用材料學(xué)的發(fā)展使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療獲得了長(zhǎng)足進(jìn)步。

    隨著材料學(xué)和方法學(xué)的進(jìn)步，介入治療有望成為顱內(nèi)動(dòng)脈 瘤的首選治療。