美國進修感悟

    在醫(yī)院領(lǐng)導的大力支持和衛(wèi)生廳的多方協(xié)調(diào)下，2013年10月我有幸被選派到美國俄克拉荷馬大學醫(yī)學中心進修學習，在半年的國外學習生活中，目睹了美國先進的醫(yī)療技術(shù)，體會了以人為本的管理理念，給我深深的震撼，我想把美國的所見、所聞、所思、所想和我的醫(yī)療同行共勉。

 2013年10月18日經(jīng)過18個小時的長途飛行，在美國當?shù)貢r間3點我們一行6人終于到了美國，甘肅-俄克拉荷馬州衛(wèi)生交流項目的負責人Jame先生和Marcee夫人親自到機場迎接我們，熱情的西方式擁抱和親切的問候很快就把我們旅途的疲憊、過關(guān)時的緊張心情沖淡了。初到異國他鄉(xiāng)，就被滿眼的綠、藍落的天、川流不息的車流和美國人彬彬有禮的舉止吸引了。

我所在的俄克拉荷馬州大學醫(yī)學中心位于美國中南部美麗的俄克拉荷馬城。這里四季分明、雨水充沛，該州以石油能源、氣象學、醫(yī)學在美國著稱。俄克拉荷馬大學是一所美國著名的綜合性研究型大學，成立于1890年。大學的醫(yī)學中心下設(shè)有聯(lián)合健康學院Allied Health，牙醫(yī)學院Dentistry，大學研究生院Graduate College，醫(yī)學院Medicine，塔爾薩市醫(yī)學院Medicine - Tulsa Campus，護理學院Nursing，藥學院Pharmacy，公共健康學院Public Health，繼續(xù)教育學院Continuing Education。是美國4個綜合性的學術(shù)健康中心之一。

我有幸到俄克拉荷馬大學最大的兩家醫(yī)院Macy hospital和Bapitis hospita學習，我的導師是全美著名的泌尿外科專家Hassoun教授，Hassoun教授在美國泌尿外科界享有很高聲譽，是全美泌尿外科協(xié)會委員、俄克拉荷馬州泌尿外科協(xié)會主席、俄克拉荷馬州機器人手術(shù)協(xié)會主席。初次見面，Hassoun教授留給我的印象是一個學識淵博、儒雅的美國醫(yī)生，在第一次與他查房時，他熱情地向美國醫(yī)生、病人介紹我是中國來的泌尿外科專家，在美國與他們共同交流醫(yī)療技術(shù)和學術(shù)問題，而沒有說我是中國來的進修醫(yī)生。事后我問他為什么要這樣說，他說中國的醫(yī)療技術(shù)這些年發(fā)展的非?？?，有些技術(shù)在國際上已處于領(lǐng)先地位，他觀摩過中國泌尿外科腹腔鏡專家張旭教授的手術(shù)，他說看張旭教授手術(shù)是欣賞一件藝術(shù)品，是一種享受，所以說我們之間應(yīng)該是互相學習、互相探討，他的一席話和謙虛好學的態(tài)度讓我深受感動。

Macy hospital是俄克拉荷馬州大學醫(yī)學中心的一所教會醫(yī)院，以優(yōu)雅環(huán)境、先進的醫(yī)療技術(shù)和高檔醫(yī)療設(shè)備、先進的管理模式在該州著稱。該院有床位600張，Staff(正式醫(yī)生)有450人、護士1100人，另外還有輪轉(zhuǎn)的Resident physician(住院醫(yī)生)、Fellow（住院醫(yī)師結(jié)束后，進入專科醫(yī)師培訓經(jīng)歷，一般3～5年），再就是其他服務(wù)人員。當我第一次跨進Macy hospital的大門時，我被寬敞、整潔、豪華的醫(yī)院內(nèi)環(huán)境所震驚，這不像是醫(yī)院，更像一家五星級酒店。環(huán)視大廳，大廳入口處最顯眼的墻壁上布滿該院名人所寫的院訓，其中“Patient First”最簡短，但字體粗大，格外顯眼，這使我想起與國內(nèi)醫(yī)院提倡“以病人為中心”如出一轍，我在思索著他們是如何做到“Patient First”的，而不是一句單純的口號。

駐足醫(yī)院大廳，注視著醫(yī)院各大樓位置的提示信息時，一位穿紅色禮服的禮儀小姐主動走過來，一句“Can I help you?”讓我頓感輕松和倍感親切。當她了解我的來意后，取出醫(yī)院的簡易地圖，指劃著及指引我要去的目的地，第一次讓我感受到醫(yī)院窗口工作人員的熱情，而且是主動熱情的服務(wù)。醫(yī)院信息咨詢中心主要是為了方便患者就醫(yī)而設(shè)，同時也為來院需要幫助的人提供信息與指引，但主要服務(wù)主體還是患者及其家屬。當我第一次迷路找不到手術(shù)室時，問了一位醫(yī)生，他放下手頭上的工作，親自帶我到手術(shù)室門口，然后才返回，這讓我很受感動，深深體會助人為樂的真諦。

以人為本的服務(wù)理念

走進醫(yī)院，“以人為本”的服務(wù)理念隨處可見，合理規(guī)劃的樓宇分布，布置科學的行走路線，優(yōu)美整潔的舒適環(huán)境，醒目詳細的溫馨提示，還有各種操作流程、各種方便患者措施、細節(jié)之處盡顯關(guān)懷。無論是病房門診，還是大廳走廊電梯，只要有患者經(jīng)過的地方，都有各種相關(guān)的提示和健康宣傳資料。

在美國醫(yī)院，無論是醫(yī)師、護士還是工友及保安，均以關(guān)愛病人為己任，處處體現(xiàn)以病人為中心的人文關(guān)懷。每家醫(yī)院都可以看到義工，他們協(xié)助醫(yī)院做各種輔助性工作，幫助咨詢、指路、看護患者，盡其所能的為患者提供方便。每家醫(yī)院的輸液治療不多，用藥比較簡單，著重點是基礎(chǔ)護理如各種管道的護理、有效排痰的護理，傷口護理，飲食護理，口服藥準時送到床前，協(xié)助患者把藥即時服下。他們的護理工作質(zhì)量質(zhì)控不受條條框框的限制，圍繞一個中心，一切為了病人的健康，以病人為中心絕對不是一個口號，而是滲入各個細節(jié)和行動。

　　在Macy醫(yī)院和Bapitis醫(yī)院，病人對醫(yī)生的信任及良好的醫(yī)患關(guān)系給我流下了深刻的印象。一方面，醫(yī)生每天會花很多的時間與病人交談，用盡量淺顯易懂的語言向病人解釋病情；另一方面，大部分美

國病人對醫(yī)生十分信任和友好，也非常地尊重醫(yī)生。記得剛到醫(yī)院工作的第一天，我見Hasouun教授和一個病人非常親切地談?wù)摬∏?，言談舉止中體現(xiàn)著對親人的關(guān)愛，病人走后，我就問Hasouun教授這是你的relative（親人）嗎？剛才看你的服務(wù)態(tài)度像是你的家人，他很驚訝的說這是我的一個初診病人。上班第一天美國醫(yī)生就給我上了印象極深的一課，如何處理好醫(yī)患關(guān)系，如何更好地服務(wù)患者。

美國規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的上班時間是上午8時時至下午5時，每天約8小時，可是你會發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)常是提前上班及推遲下班，經(jīng)權(quán)威雜志調(diào)查，醫(yī)生的平均工作時間約每周50小時左右，可見，醫(yī)務(wù)人員的工作強度還是很強的。他們每天在做他們該做的事情，各個崗位人員各司其責，似乎就憑自覺性在工作，履行各自崗位的職責，每項工作都在有序高效地進行著，似乎每個人都在快樂地享受工作，富有激情。是什么力量讓醫(yī)務(wù)工作者具有如此高的自覺性和責任心？也許他們已形成了自覺地遵守法律、法規(guī)的良好習慣；也許是對醫(yī)學的熱愛和對病人的憐憫；也許是社會對醫(yī)務(wù)工作者的認可；也許他們從從醫(yī)中看到希望；然而，也許最關(guān)鍵的是他們追求從醫(yī)的服務(wù)理念——Patient First。

先進的診療技術(shù)

在去美國學習之前，我就把國內(nèi)臨床工作中遇到的一些比較棘手的問題整理出來，到美國后去了解美國醫(yī)生是如何解決這些問題的。抱著這種學習和解決問題的態(tài)度，在和Hasouun教授工作的過程中，為了盡快提高英語口語，在今后工作中更好的溝通交流，提高自己的專業(yè)知識和技能，我和他可以說是形影不離，美國醫(yī)生都說我就是他的shadow（影子），Hasouun教授總是笑著說：Dr He非常愛學習，他是非常優(yōu)秀的泌尿外科醫(yī)生。記得剛到醫(yī)院第一周，在和他查房過程中，我說在中國工作時經(jīng)常遇到藥物治療無效的膀胱過度活動癥和尿失禁患者，你們是如何解決這個問題的？他詳細地向我解答了這個問題，在美國他們應(yīng)用InterStim骶神經(jīng)電刺激療法（Sacral Nerve Stimulation）治療膀胱過度活動癥和尿失禁，是治療排尿障礙的最新微創(chuàng)治療手段，在體內(nèi)特定的骶神經(jīng)從處植入電極，持續(xù)不斷釋放低強度弱電脈沖刺激傳入神經(jīng)，調(diào)控排尿神經(jīng)反射，恢復膀胱尿道的儲尿和排尿功能。在排尿控制方面，治療或緩解尿頻、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜有非常好的療效，此外對大便失禁也有很好的效果。Hasouun教授見我對這個問題非常感興趣，第二天專門給我找了相關(guān)技術(shù)指標和影音資料讓我學習，并且給我排了手術(shù)一助，在手術(shù)臺上親自教我如何穿刺、置入起搏器，經(jīng)過十幾臺手術(shù)培訓我已經(jīng)能獨立完成該項技術(shù)的操作了。在美國為了嚴格保證手術(shù)質(zhì)量很少允許外國進修醫(yī)生上臺的，我能享受到這份殊榮，我想一方面是Hasouun教授格外關(guān)照我，另一方面也是我自己勤奮努力爭取來的吧。

由于自己專長于泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)，所以在學習過程中，幾乎所有的機器人手術(shù)我都要觀摩學習，但機器人手術(shù)只有幾名有資質(zhì)的高級醫(yī)生操做，為了讓我盡快掌握當今世界外科領(lǐng)域最尖端的技術(shù)，Hasouun教授專門找來了麻醉科主任和手術(shù)室護士長，特批準我每天下午在機器空閑時可獨立上機模擬訓練，說實話美國人是很少求人為自己辦事的，但Hasouun教授為了我有更多機會去學習而不惜求人，這讓我非常感動，也讓我在美國進修醫(yī)生中成了令人羨慕的對象。在美國前列腺癌的患者非常多，發(fā)病率約為225/10萬，遠高于世界其他國家，美國醫(yī)生積累了豐富的治療前列腺腫瘤的臨床經(jīng)驗，在腫瘤治療上盡可能提高患者生存質(zhì)量，而不是一味提高5年、10年生存率 ，他們對中晚期前列腺癌采用氬氦刀消融治療，在接觸的好多復診患者中已經(jīng)是接受氬氦刀冷凍消融治療10年的患者，同時他們還把此項技術(shù)應(yīng)用到肝癌、肺癌、腎癌等實體腫瘤的治療中，均取得良好的治療效果。

    作為教學醫(yī)院，每天的講座很多。只要你肯學，就有很多的學習機會。在泌尿外科，每天早上6點至8點臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)學習的時間，由本院醫(yī)生做臨床方面的講座，內(nèi)容涉及臨床基礎(chǔ)知識，最新進展，病歷討論等。期間由科室提供免費的早餐，如披薩、漢堡、咖啡等，大家邊吃邊聽，真正體現(xiàn)了分秒必爭的精神。每周三下午是fellow（?？婆嘤栣t(yī)師，有點像國內(nèi)的主治醫(yī)師）的講座，既有?？婆嘤栣t(yī)生們自己選定題目的講座，也有高級醫(yī)生的講座及點評，時不時還有外院的專家授課。醫(yī)學院則固定在每周一和周五的中午舉行全院的講座，周一以基礎(chǔ)研究為主，周五則是臨床內(nèi)容，主題是Pathologic Physiology（病理生理學），幾乎每天都能接觸許多國際最新的知識、技術(shù)和新的學術(shù)觀念。所以在美國學習的半年里，每天早晨5點半出門，晚上6點半回家，披星戴月，雖然很累，但是感覺自己很充實，

痛并快樂著！     

美國醫(yī)生在臨床工作中碰到一些技術(shù)問題，跟我們一樣，都是想著怎樣去解決問題，我們似乎更傾向如何提升自己的技術(shù)水平，比如提高手術(shù)技巧、不斷積累經(jīng)驗等來解決問題，這樣大部分問題也能得到解決，但容易出現(xiàn)瓶頸。他們似乎更傾向于如何依靠改進工具及材料來解決問題，善于發(fā)明和應(yīng)用一些新設(shè)備、新材料來使問題簡單化而得到解決，甚至進一步拓寬手術(shù)適應(yīng)癥及提高療效，這是一種創(chuàng)新性思維，通過發(fā)明新的工具或材料來解決問題，所以，你會發(fā)現(xiàn)，在這里，很多各種各樣嶄新的醫(yī)療設(shè)備、先進的醫(yī)用材料或耗材被廣泛使用，大大拓寬他們的醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療水平及療效均得到提高，這就是其魅力所在。

以人為本的管理理念

在學習臨床技術(shù)的同時，我也抽空到Macy醫(yī)院和Bapitis 醫(yī)院醫(yī)療管理部門參觀學習，美國的醫(yī)院管理更加關(guān)注的是醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和患者的滿意度，除了硬件和軟件配備外，更強調(diào)醫(yī)院各部門和各員工在各司其職的同時，緊密合作，提倡對患者更加人性化的服務(wù)?！贬t(yī)院的任何醫(yī)療決策，都以“患者需求至上”作為其評價標準。滿足患者的醫(yī)療、臨床需求，甚至精神需求，已經(jīng)成為其醫(yī)務(wù)人員的核心價值觀。首診醫(yī)生若發(fā)現(xiàn)有更適合的醫(yī)生可以為患者診治時，就會毫不猶豫地推薦，而不是畫地為牢把利益放在首位。

　　在美國的醫(yī)院管理者看來，衡量一所醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平的高低，醫(yī)療常規(guī)、服務(wù)流程和服務(wù)內(nèi)容的規(guī)范程度非常重要。為對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行全方位的跟蹤檢查，醫(yī)院從患者入院一直到出院的流程，尤其是那些可能嚴重影響患者安全與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的流程，都制定了一系列的規(guī)章制度來規(guī)范所有的醫(yī)療行為。醫(yī)院有很多先進的管理手段，感受最深的是：醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)的管理上，該院是HIS的發(fā)源地，60年代該院便開始了HIS的研究。開發(fā)了HIS的前身――COSTAR系統(tǒng)，并發(fā)展到今天成為大規(guī)模的臨床病人信息系統(tǒng)。每一醫(yī)生、護士、研究人員、訪問學者都有自己的用戶名和密碼，但都有不同的安全級別。用于進入該系統(tǒng)和教授在網(wǎng)上溝通。醫(yī)生可以在任一個診室打開就診患者的病史資料（分診護士已提前把該患者的資料通過局域網(wǎng)發(fā)到所在診室電腦的桌面上了）。在院內(nèi)是沒有CT、MRI片子的，醫(yī)生只要打開電腦，就能根據(jù)病人的住院號找到。醫(yī)生可以通過PACS（Picture　Archiving　and　Communication　System,醫(yī)學圖象實時傳輸與查詢歸檔系統(tǒng)）調(diào)出該患者上次手術(shù)前后的影像學資料和手術(shù)記錄，這在oklahoma州所有醫(yī)院是聯(lián)網(wǎng)的，真正實現(xiàn)了資源共享，避免重復檢查、減輕患者負擔。在手術(shù)室里，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)臺上遇到難題時，甚至可以讓人在該手術(shù)間的電腦上Medline上查找該難題的國際最新解決方案的全文。

 　如果說美國是一個計劃社會，一點都不為過，做啥事都需要提前計劃，否則可能就得吃虧和抱怨。在醫(yī)院也一樣，看病都要預約，否則看不上??；我們進修醫(yī)生打算去見那位教授均需要預約，否則沒門，因為，每位教授哪一天哪一個時間段做什么事均已經(jīng)提前計劃好了，不允許被隨意打亂，這對他們而言是工作高效的保證，對我們來說是麻煩，但要學會適從；病人作檢查，要提前預約，減少病人待診時間及減少工作人員超負荷工作；病人需要住院做手術(shù)，也需要預約，先在門診提前安排術(shù)前檢查，等手術(shù)時間一確定，提前一兩天收住院，術(shù)后病情一穩(wěn)定，立刻轉(zhuǎn)康復醫(yī)院或回家后續(xù)治療，整個住院過程有計劃高效有序地進行，既縮短住院時間及待術(shù)時間，也減少住院費用。在這里，只要你細心觀察，你會深深體會一切盡在計劃中。

在一些需要術(shù)中輔助檢查配合的手術(shù)中，如術(shù)中X線、術(shù)中DSA、術(shù)中B超、術(shù)中電生理檢測等，相關(guān)科室人員隨傳隨到，按術(shù)者要求進行相應(yīng)的檢查，只要是病人診治所需要，他們都樂此不疲，不同科室在術(shù)中配合的如此完美，是何神奇力量在背后暗中給力把他們緊緊地聯(lián)系在一起各司其職，當然，一部分要歸功于術(shù)前有計劃的安排和醫(yī)務(wù)人員良好的自覺性；此外，更深層處的是，不同科室人員把自己的工作當成手術(shù)過程中的不可分割的一部分，這一部分工作就是我要做的、我該做的，是我的責任，而非視為對他科的幫助，有義務(wù)有責任做好；再者，進一步升華到更高層面，病人利益最大化，把病人擺在第一位，只要是病人診治過程所需的，每個人都盡最大努力去做好，否則就是有損病人利益，這歸根到底，又是“Patient First”在指導他們的各項工作。

我有時也在反思，作為醫(yī)療質(zhì)量管理部門的負責人，我在醫(yī)療質(zhì)量管理工作的思路、出發(fā)點并沒有真真從“以人為本、患者需求之上”的理念來考慮，對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管只是表層的、膚淺的管理，只是簡單的采取檢查、扣分、經(jīng)濟處罰等措施，對管理中出現(xiàn)的問題并沒有深入思考，諸如為什么會出現(xiàn)這個問題？問題的根源在哪里？如何采取行之有效的措施來解決問題?所以雖然做了大量監(jiān)管工作，但醫(yī)療質(zhì)量并沒有明顯的提升。醫(yī)生是醫(yī)療責任的主體，同樣我們在對待醫(yī)生也沒有體現(xiàn)“以人為本”管理思路，一味批評、指責醫(yī)生沒有做好醫(yī)療工作，并沒有去站在醫(yī)生的角度考慮問題，并沒有深入去想我們的醫(yī)生為什么沒有做好這項工作，是管理制度的問題?醫(yī)療流程的問題?工作能力的問題亦或是醫(yī)生超負荷工作所導致的。

　　通過學習和深入思考，我認為只有建立一個強大的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，針對醫(yī)療流程中存在的不合理的地方，進行優(yōu)化改進，并加強輔助科室和臨床科室之間的協(xié)調(diào)合作，才能更好地減輕患者的醫(yī)療負擔，提高患者的滿意度。可見，醫(yī)院管理者加強對工作流程的重視，把制度和流程作為質(zhì)量改進的起點，積極分析出現(xiàn)差錯的原因、不斷改進；醫(yī)務(wù)人員也自覺按照流程要求規(guī)范自身的醫(yī)療行為，可有效減少醫(yī)療差錯的發(fā)生并提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。這也是我們工作的重點和終極目標。

當然，美國的醫(yī)院也有不盡如人意的地方，比如，因為病人的數(shù)量少，很多基本操作沒有機會做或是做得很少；醫(yī)生在培訓中能夠見到的病人、病種不多，能夠積累的臨床經(jīng)驗就少于中國。還有醫(yī)療器材和資源的巨大浪費，一次性物品的使用量極其驚人。在醫(yī)療中，也存在著過度醫(yī)療，比如每天重復做若干的血液檢查，胸片的常規(guī)復查等。

在美半年多的的學習很快就結(jié)束了，雖然不能說是滿載而歸，但還是頗有收獲，感觸滿深。熱情且富有責任心才能愛崗，計劃才有高效，團隊合作才能事半功倍，創(chuàng)新才有活力、生命力，工作才有魅力；然而，收獲最大的，還是“Patient First”的倡議及真正實施，讓“Patient First”指導我們的每一項工作，將使工作高效，使我們自豪，沒有怨言，使病人獲益，造福病人。